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HIV感染者接受治疗 到底是晚点好,还是早点好?

时间:2021-07-05 16:00  来源:  阅读次数: 复制分享 我要评论

相信大家都清楚,联合抗逆转录病毒治疗(combined antiretroviral therapy,cART)是目前针对HIV感染的最有效治疗方式。cART,也被称作「鸡尾酒疗法」,问世于上世纪90年代中期,能最大程度、最持久地控制感染者体内病毒复制,降低血浆病毒载量,增强机体免疫功能,从而降低因病致残以及致死的风险,大大延缓疾病进展,最终显著延长病患健康生存寿命。

但是,针对不同病患的实际情况,启动治疗的最佳时机很难把握。90年代后期,由于理论研究支持越早越强(hit hard,hit early)的治疗策略,专家们多支持尽早启动治疗。不过,服药给患者生活带来了许多不便以及各种毒副作用,许多患者不能坚持治疗,从而导致治疗失败和耐药,延迟启动治疗的观点开始占据上风。

主张尽早接受治疗和适当延缓治疗时机的专家们各执一词,争论不休。双方的观点大致如下:

支持尽早启动治疗的理由:

1.如不开始治疗,病情会不断进展,机体免疫力会持续受到损害

2.目前的治疗方案能够持续抑制病毒复制,降低耐药毒株的出现风险,同时增加CD4 细胞计数,逐步恢复机体免疫功能

3.cART抑制病毒复制的效果至少能够维持7年以上(HIV Clin Trials 2008;9:1–10)

4.CD4水平再高,某些HIV相关的并发症(例如淋巴瘤、神经认知功能损害等)仍可发生。服药可以进一步降低其发生风险。

所谓「治疗即预防」,服药能够控制病患体内病毒水平,从而降低HIV在人群中的传播风险

支持延缓启动治疗的理由:

1.ART一旦启动就需服用终身,由此会给病患日常生活带来诸多不便

2.ART的远期毒副作用尚不明确但不断有相关报道出现。长期服用抗病毒药物,不良反应和毒副作用的发生风险可能相应增加

3.高CD4水平时,HIV病情进展风险较小。

4.尽管服药可以降低HIV在人群中的传播风险,但服药人群越多,耐药毒株在人群中得流行风险也就越大。约10%的病患首次感染时,即感染了耐药毒株

近年来,随着新型ART药物的面市,药物剂型剂量不断改良,如今的治疗方案变得更有效,服用更方便,病患的耐受性也更好。因此,越来越多的研究结论支持尽早启动治疗。

其中最重要的一项研究就是 The Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment,简称START。

START的研究设计

START项目开始于2011年3月。研究主要招募CD4 T淋巴细胞计数大于500个/mm3的HIV感染者,这些研究对象被随机分为两组,一组立即开始抗病毒治疗(早治疗组),另一组则推迟治疗时间(晚治疗组),直到CD4 低于350个/mm3或者出现了AIDS相关症状。

研究在35个国家共招募了4685名HIV感染者,其中约一半研究对象来自于中低收入国家。研究对象中,约3/4是男性,平均年龄为36岁,有一半左右是男男性行为者。在人种分布上,45%是白人,30%为黑人,14%为西班牙拉丁裔,剩下的为亚裔。

研究对象在进入项目之前都没有接受过抗病毒治疗,CD4水平在500-600以及600-700之间的约各占1/3,另有10%的研究对象CD4大于900。服药前,研究对象的病毒载量大多在3000-30,000拷贝/毫升,其中10%的病载超过100,000拷贝/毫升。

START的主要研究成果

由于已经获得了足够的数据,研究于2015年5月告一段落,尽早启动治疗有了充足的证据支持。

2015年7月,START的研究结果在第八届国际艾滋病大会(IAS 2015)上公布。研究中早治疗组发生严重艾滋相关事件(指机会性感染和各种艾滋相关肿瘤)、严重非艾滋相关事件(指心血管疾病、终末期肾病等)以及死亡的比例为1.8%(42例),而晚治疗组为4.1%(96例)。换句话说,早治疗比晚治疗降低了约57%的严重不良事件的发生风险。最常见的不良事件为结核和肿瘤。哥本哈根大学的Jens Lundgren教授表示,研究说明,无论CD4多高,感染HIV以后,免疫系统都会受到持续的损害,因此,抗病毒治疗应及时向所有感染者提供。

2016年3月,START的另一研究成果在CROI 2016大会上得以公布。

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